інформаційно-аналітичний портал Українського агентства фінансового розвитку
на головну
Практика впровадження добровільного медичного страхування

В. ЛАПТЄВ,
Вінницька обласна дирекція НАСК “Оранта", лікар-експерт

Запроваджувати добровільне медичне страхування населення Вінницька Обласна дирекція НАСК “Оранта" розпочала з другого півріччя 2001 року, Найактивніше ця робота розгорнулася на початку 2002 року.
Перш за все було створено організаційно-методичне та адміністративне забезпечення, введено штатну посаду лікаря-експерта обласної дирекції. Видано розпорядження обласної держадміністрації “Про організацію роботи щодо страхового захисту працездатності, здоров’я та життя громадян", що отримане до запровадження районними держадміністраціями (друкувався в районній пресі). Підписано спільний лист директора обласної дирекції НАСК “Оранта" та начальника Управління охорони здоров‘я облдержадміністрації до головних лікарів районних територіальних медичних об’єднань та начальників районних відділень НАСК “Оранта" щодо впровадження медичного страхування.
Розроблено та застосовано блок документів з ДМС: договір з ЛПУ про співпрацю в галузі надання медичних послуг застрахованим, договір про страхування з юридичними особами, договір з довіреним лікарем про надання посередницьких послуг, методичні рекомендації, довіреність на укладання договорів, лист до керівників підприємств, резюме про впровадження медичного страхування та методичні розробки.
Начальники районних відділень НАСК “Оранта" призначили відповідальних з медичного страхування, а головні лікарі РТМО - довірених осіб.
При проведенні рекламної компанії зроблено наголос на боротьбі з негативними тенденціями у демографічній ситуації та стані здоров‘я населення :
- невпинне зменшення народжуваності;
- збільшення смертності та зниження майже до від‘ємних значень природного приросту населення;
- зростання питомої ваги людей похилого віку - “старіння нації";
- зменшення чисельності здорових осіб працездатного віку за рахунок посилення еміграційних процесів;
- основні причини смертності (особливу тривогу викликає смертність чоловіків працездатного віку) – серцево-судинні захворювання, злоякісні новоутворення та травми;
- швидке розповсюдження грізних інфекційних захворювань, пов‘язаних з незадовільним соціальним станом населення країни: туберкульоз, СНІД, гепатит (“В" та “С"), венеричні хвороби;
-в умовах фінансово-економічної нестабільності все більш декларативним стає положення Конституції про безкоштовну медичну допомогу.
Тому сьогодні медичне страхування визначається, як дієвий засіб захисту здоров‘я людини, підвищення її працездатності, ефективності та прибутковості роботи підприємств, одна з форм соціальних послуг для населення.
Одночасно розпочалася основна робота залучення працездатного населення до добровільного медичного страхування шляхом роз’яснення переваг та користі умов програми “Повний обсяг медичної допомоги". Начальник відділу особистого страхування та лікар-експерт зустрічалися з переважною більшістю медичних колективів РТМО, з усіма головами райдержадміністрацій, адміністраціями та колективами діючих підприємств та організацій в районах.
Згідно з домовленістю з керівниками установ та дорученням працівників з їх зарплат утримані та перераховані на рахунки районних відділень страхові платежі, а застраховані отримали страхові поліси європейського рівня з програмою добровільного медичного страхування .
Програма “Повний обсяг медичної допомоги" гарантує оплату отриманих медичних послуг, як при амбулаторному, так і стаціонарному лікуванні:
- діагностичних досліджень (клінічно-лабораторні, біохімічні, рентгенологічні, інструментальні, в умовах відділення функціональної діагностики тощо);
- консультативної допомоги відповідного профілю, за необхідністю вищого кваліфікаційного рівня (професор, доцент, кандидат медичних наук та ін.);
- лікарських рецептів і послуг з надання амбулаторної медичної допомоги;
- медикаментів та витратних матеріалів при наданні стаціонарної медичної допомоги у випадках як планового, так і невідкладного лікування;
- послуг з надання швидкої (невідкладної) меддопомоги.
/Якщо вірогідно з провини медичної бази сталася смерть, інвалідність, інфікування на СНІД одноразово виплачується застрахованому (його спадкоємцю) 50% страхової суми./.
Звичайно, є обмеження :
-страхуванню підлягають лише особи працездатного віку;
-обмеження в термінах вступу договору в дію (планове лікування через 21 день з дня підписання, планові операції через 40 днів, загострення хронічного захворювання – через 60 днів);
-оплата медичної допомоги за страховим випадком припиняється зі встановленням таких захворювань: туберкульоз, онкологічні захворювання, цироз, цукровий діабет та ще декілька хвороб, які не часто зустрічаються.
Не проводиться оплата у випадках захворювання на СНІД, віспу чуму, холеру, сибірку, алкоголізм та наркоманію. Також на психічні, спадкові, венеричні захворювання, псоріаз та вітиліго, хронічну ниркову недостатність, яка потребує проведення гемодіалізу. Хірургічних втручань на серці, судинах, нервах. Абортів без медичних показань. Протезуванні, косметичних, стоматологічних (крім гострого зубного болю) послуг, самолікуванні. Санаторно-курортному лікуванні.
Сплата страхових платежів здійснюється через юридичних осіб, як за рахунок коштів підприємств, так і відрахувань з заробітної плати працюючих, які побажали застрахуватися (за списком). Можливо укладати договори з пересічними фізичними особами, але в таких випадках необхідно застосовувати страховий тариф в 5-6 разів вище та враховувати стан здоров‘я людини. Виплати з лікування (надання медичних послуг) відшкодовувалися медичній установі по безготівкових розрахунках протягом тижня, або готівкою застрахованому хворому, згідно з вартістю отриманих ним медичних послуг при поданні в районне відділення НАСК “Оранта" відповідних документів.
Найменш рентабельними виявились районні відділення, де укладено більше договорів на страхування з колективами медичних працівників, учителів, інших “інтелігентних" професій. Проте переважна більшість простих робітників звертаються за медичною допомогою лише у крайніх випадках.
Для того, щоб збалансувати ситуацію було визначено:
- страховий платіж не може бути меншим за встановлений рівень ( і щорічно має зростати на 10% зважаючи на загальне підвищення цін та інфляцію), а для тих страхувальників, які отримали страхові виплати в поточному році - значно більшим ;
- не рекомендується укладати договори з ДМС з медичними колективами, тому що медичні працівники частіше звертаються до своїх колег за медичними послугами, і є велика вірогідність зловживань. При укладанні та поновленні договорів з медиками доцільно використовувати якомога більший тариф;
- страхові тарифи також залежать від відсоткового відношення застрахованих у колективі установи
- пенсіонери, які працюють, можуть бути застраховані у складі свого робітничого колективу за подвійним тарифом.
- з метою підвищення страхової культури та запобігання зловживанням (поки діє порівняно невелика кількість договорів) усі справи зі страхових випадків перед виплатою мають візуватися в обласній дирекції.
Крім того, для збереження рентабельності цього виду страхування було використано принцип “поступового розкручування". Тобто, укладання нових договорів (надходження платежів) відбувалося у міру здійснення виплат. З огляду на те, що середній розмір однієї виплати (середня вартість лікування одного випадку захворювання в районних медичних закладах) становить 150 грн., для лікування одного хворого застрахованого необхідно укласти три нових договори, а для збереження рівня виплат у межах 33% потрібно 9 договорів (в три рази більше). Одразу підвищити мінімальний страховий тариф до рекомендованого Правлінням буде дорого для працівників села (а суму треба сплатити за 1-2 рази з інтервалом в місяць. Тому це необхідно зробити поступово.
Нині різко відрізняється соціально-економічне становище основної маси населення на рівні столиці, обласних центрів країни, районних центрів областей, великих сіл та малих хуторів. Тому страховий тариф та страхові суми ДМС, а також умови програми “Повний обсяг медичної допомоги" у столиці відрізняється від маленького містечка.
Забезпечити повну медичну допомогу на високому сервісному рівні (за рахунок впровадження бюджетно-страхової медицини) для всіх верств населення неможливо. Отже пропонуються три рівні медичного забезпечення населення:

Таблиця
Рівень Обсяги меддопомоги Поширеність Населення (економічний стан)
I необхідна середня зубожіле
II повна найбільша бідне та середнього достатку
III сервісна найменша багате

Фінансування першого рівня здійснюється з бюджету, другого шляхом обов‘язкового та добровільного медичного страхування, третього через ДМС за елітними програмами. Причому якість медичної допомоги має відповідати розробленим стандартам на однаковому професійному рівні для всіх верств населення. Різниця полягає в «комфортності» перебування в медичних установах, використанні складних новітніх методик та коштовної медичної апаратури тощо.
У справі медичного страхування можна спостерігати два підходи: загальнодержавний та комерційний. На наш погляд, на сучасному етапі розвитку країни перший повинен переважати. Як показано вище, очікувати великих прибутків від цього виду страхування не доводиться, а страхові компанії звісно націлені на успішний бізнес. Вихід з цієї ситуації знайдено на теренах бюджетно-страхової медицини (приклад Росії). Якщо не зважати на таке явище, як демпферування (скорочується бюджетна частина фінансування обов‘язкового медичного страхування, автоматично збільшується частина внесків медичних страхових компаній) наш східний сусід в цілому справляється зі справою фінансового забезпечення галузі охорони здоров‘я.
Сьогодні лише обговорюється проект закону, щодо ОМС та невеликі обсяги охоплення населення добровільним медичним страхуванням.
Розглянемо деякі статистичні та демографічні дані по Вінницькій області. Загальна чисельність населення складає близько 1,7 млн осіб. З них працездатного віку 960 тис., а працевлаштованих менше половини - 480 тис. Через добровільне медичне страхування за півтора року пройшло лише десь 0,3%.
Кількість застрахованих за ДМС була б вищою за умов:
- вищої платоспроможності населення;
- більшої зацікавленості голів РДА та керівників підприємств в медичному страхуванні працівників;
- більш активної підтримки добровільного медичного страхування з боку головних лікарів;
- більш активної роботи начальників відділень страхової компанії;
- високого рівня страхової грамотності населення тощо.
Але в гонитві за великою кількістю одночасно діючих договорів страхування ми отримуємо високий рівень виплат, тобто низьку рентабельність. Це і є основною причиною недовіри до цього виду страхування з боку Страховика.
Важливим позитивним чинником у впровадженні ДМС може стати особиста не тільки матеріальна, а й моральна зацікавленість начальника районного відділення. Практика показала: заохотивши страхувальника до медичного страхування, він отримує чималу моральну подяку у разі відшкодування коштів на лікування (у страхових випадках) та кредит довіри до страхової компанії.
Одна з труднощів впровадження ДМС - створення в кількох районах лікарняних кас.
На думку фахівців, впровадження лікарняних кас - це перший крок до “тихої“ приватизації медичних установ, встановлення монополії районних територіальних об‘єднань на платне лікування “прикріпленого" населення.
Навіть не юристу зрозуміло, що застрахованого хворого лікує медична установа, фінансово забезпечує лікування страхова компанія, з якою застрахованим укладено договір. Тобто в цьому процесі беруть участь три юридичні особи, інтереси яких знаходяться у площині єдності та протиріччя, і реалізуються за принципом “рівнобічного трикутника". При страхуванні в лікарняній касі юридичних осіб залишається тільки дві: лікарняна установа, яка фактично зливається з адміністрацією ЛК та застрахований хворий, а це – не на користь останнього (ризик прихованого зневаження його інтересів).
Проте, ми схильні розглядати ДМС та ЛК, як рівноправні спільні форми фінансування медичного забезпечення населення (промайнула навіть ідея перестрахування учасників ЛК в ДМС, але, мабуть, передчасно). Вони відомі в європейських країнах уже протягом двох століть. В колишньому Радянському Союзі в передвоєнні роки здійснено перехід до безкоштовного державного медичного обслуговування, а в країнах Заходу в повоєнні роки до обов‘язкового медико-соціального страхування. Без такого переходу подальший розвиток медичної науки та практики був би неможливим. Тепер, коли в медичній галузі України “радянський ресурс" вичерпано, відбувається аналогічний процес.
У справі медичного страхування можна спостерігати два підходи: загальнодержавний та комерційний. На нашу думку, на даному етапі розвитку країни перший повинен переважати. З огляду на вищесказане показано вище, очікувати великих прибутків від цього виду страхування не має сенсу, а страхові компанії, звісно, націлені на успішний бізнес. Вихід із цієї ситуації знайдено на теренах бюджетно-страхової медицини (приклад Росії). Якщо не зважати на таке явище, як демпферування (скорочення бюджетної частини фінансування обов‘язкового медичного страхування, автоматично збільшується частка внесків медичних страхових компаній) наш північний сусід справляється з фінансовим забезпеченням галузі охорони здоров‘я.
Перше, що заважає ввести ОМС, є відсутність стартового капіталу . Кошти необхідні для того, щоб на першому етапі відшкодовувати медичним установам на лікування застрахованих, доки поповниться фонд від щомісячних виплат працевлаштованого населення. Поки що не має потужних страхових компаній, які відповідально можуть поставитись до цієї справи (некомерційний підхід).
Зібрати стартовий капітал та заохотити страхові компанії працювати в ОМС можливо: а) “запозиченням" з державного бюджету зі щорічною виплатою по часткам; б) випуском та розповсюдженням (продаж) облігацій “медична позика"; в) наданням значних фінансових пільг страховику, який буде розвивати ОМС, г) створенням державної об‘єднаної медичної (спеціалізованої) страхової компанії, яка буде працювати не тільки з медичним , а й з усіма обов‘язковими видами страхування.
Не очікуючи впровадження ОМС необхідно розвивати добровільне медичне страхування вирішуючи такі проблеми:
- рентабельний для страховика страховий тариф занадто дорогий для нашого зубожілого населення;
- на думку керівників страхових компаній, ДМС буде нерентабельним, тому вони неохоче розвивають цей вид страхування;
- начальники відділень у разі застосування вищих тарифів (щоб заохотити страховиків) зменшують страхову суму, а це не може бути вигідним компанії;
- недовіра страхувальників (користь медичного страхування серед населення скомпрометовані страховими компаніями, які не витримали труднощів ДМС та відмовилися від страхових договорів);
- безвідповідальність лікарів, які лікують застрахованих не відповідно до їх стану здоров‘я, а бажання безкоштовно лікуватися за рахунок страхової компанії;
- незнання програм ДМС працівниками компанії, які не роз‘яснюють страхувальникам умови даної програми;
- начальниками районних відділень не достатньо організовано контроль за дотриманням умов програми страхування ;
- нерозуміння більшості директорів підприємств (і комерційних, і державних) важливості страхового медичного забезпечення робітників.
Слід зазначити, що принцип добровільності важко сприймається нашим населенням (та й керівниками), ще живі спогади тоталітарного суспільства.
Проаналізувавши деяку доступну інформацію від східних та західних сусідів нашої країни, пропонуємо таку схему бюджетно-страхового забезпечення медичного обслуговування в районах (див. додаток 1).
Вона може ефективно працювати за таких умов:
- частина державного бюджетування повинна складати не менше 6,5% від валового продукту;
- кошти, які сплачуються роботодавцем на обов’язкове медичне страхування працівників, виплачуються щомісячно (вчасно) в економічно обгрунтованій сумі .
законодавчо закріплений захист Страховика від зловживань з боку окремих клієнтів та медиків;
- контроль та розподіл коштів в РТМО забезпечує Управління охорони здоров‘я облдержадміністрації
- укладання договорів з фізичними особами, які зайняті індивідуальною трудовою діяльністю за умовою сплати страхових платежів здійснюється індивідуально;
- страхування дітей проводиться працюючими батьками, у разі їх відсутності --- державою;
- пенсійний фонд сплачує за кожного пенсіонера встановлений відсоток від розміру пенсії;
- медичне обслуговування в обласних та столичних медичних закладах здійснюється тільки за направленням РТМО;
- обсяг медичної допомоги визначається згідно з “Тимчасовими стандартами діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги “ (МОЗУ 1999р). та інших розпоряджень та інструкцій, а сплачується відповідно до встановленої вартості медичних послуг, медикаментів та витратних матеріалів;
- право вибору лікаря здійснюється через завідуючого відділенням медичної установи та довіреного лікаря страхової компанії.
Усі вказані умови необхідно закріпити законом.
Отже, на сучасному етапі організації медичного забезпечення населення необхідно використовувати всі можливі засоби фінансування, зважаючи на вкрай негативні тенденції, що склалися в демографічній ситуації та стані здоров‘я громадян. Одночасно, вивчаючи досвід країн зі схожими соціально-економічними умовами, створити ефективно функціонуючу систему фінансово-економічного забезпечення медичної галузі, яка буде запорукою збереження здоров‘я народу України.

Додаток 1.
Схема взаємодії державних, медичних та комерційних установ задіяних в медичному страхуванні на обласному рівні:


Ця стаття зайняла призове місце на Всеукраїнському конкурсі робіт зі страхової тематики,
проведеного Асоціацією страхувальників у 2003 році
© 2003-2009  Українське агентство фінансового розвитку Дизайн та розробка порталу
студія web-дизайну "Золота рибка"