інформаційно-аналітичний портал Українського агентства фінансового розвитку
на головну
Медичне страхування та його особливості в зарубіжних країнах

Медичне страхування має глибокі історичні корені. Надання матеріальної допомоги громадянам у випадку хвороби здійснювалося ще в Древній Греції та Римській імперії. Так, у рамках професійних колегій функціонував механізм збору та виплат при настанні страхового випадку (травма, тривале захворювання із втратою працездатності, каліцтво). У Середньовіччя функції страхового захисту населення виконували цехові чи ремісничі гільдії (союзи), а також церква, вплив на суспільство якої було домінуючим. Проте медичне страхування отримало статус форми соціальної допомоги у випадку хвороби тільки в другій половині XIX ст.
З економічної точки зору не кожну форму фінансової допомоги у випадку втрати працездатності і хвороби можна розглядати як медичне страхування: воно повинне ґрунтуватися на певних принципах і виконувати основні функції медичного страхування (рис. 1).
Зазначені на схемі одинадцять принципів за ступенем важливості в організації медичного страхування можна умовно розділити на соціально-економічні (максимальна довіра сторін, страховий інтерес, відрахування в рамках реально заподіяних збитків страхувальнику, франшиза, суброгація, контрибуція, співстрахування, перестрахування, диверсифікація) і ринкові (вільний вибір страховика і виду страхування, страховий ризик). Об'єктом страхування є здоров'я і життя громадян, а суб'єктами страхової діяльності — страхувальники (дієздатні громадяни), страховики (страхові компанії, що мають ліцензію на здійснення медичного страхування), аптеки, лікувально-профілактичні установи, лікарі, благодійні організації та фонди.
Накопичений багаторічний досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних моделей і систем медичного страхування та страхування здоров’я. Зараз визначаються три основні види фінансування охорони здоров’я: державне, через обов'язкове і добровільне медичне страхування та змішана форма. Треба зауважити, що ці види окремо практично не використовуються в жодній державі, але в деяких країнах одна з них може займати домінуючі позиції. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії та Данії домінує державна система фінансування. У таких країнах як Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія домінує система обов'язкового медичного страхування, у той час як у США переважає змішана форма фінансування медичної допомоги, де близько 90% населення користується послугами приватних страхових компаній.
Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, є Німеччина. Система медичного страхування створена тут ще в 1881 році.
Основним принципом німецької системи медичного страхування є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров'я (за винятком деяких його сегментів), а лише надає умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд над функціонуванням усієї системи медичного страхування. У Німеччині діє децентралізована система медичного страхування: ним займається близько 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих за професійним принципом (шахтарі, фермери, моряки та ін.), за територіальним принципом та ерзац-каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій населення, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Усі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування.
Головна функція уряду стосовно медичного страхування — забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам закону, зокрема, щодо виконання страхових програм. У зв’язку з цим держава надає медичному страхуванню обов’язкового характеру та визначає його головні умови (базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги), бере участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам, страховим компаніям та асоціаціям лікарів, значні повноваження в управлінні системою та право представляти інтереси застрахованих і медичних працівників.
Страхові каси в Німеччині – це автономні організації, яким надано право встановлювати ставки страхового внеску вище його базового рівня, розширення сфери медичних послуг вище базової програми, вибору форми взаєморозрахунків із лікувально-профілактичними закладами. Звідси їх повна фінансова незалежність від держави. Але це, у свою чергу, не означає, що страхові каси не є частиною системи охорони здоров’я Німеччини. Вони є її органічною невід’ємною часткою, її підсистемою. Страхові каси тісно взаємодіють з урядом у виконанні активної політики стримування росту вартості медичної допомоги, беручи на себе зобов'язання більш жорсткої системи взаєморозрахунків з медичними закладами, введенням доплат застрахованим та інше, у результаті чого страхові каси не є опонентами органів управління охороною здоров'я та розділяють із ними відповідальність за стан медичної допомоги населенню.
У Франції медичне страхування було запроваджено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди були перетворені у страхові компанії. На сьогодні у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація — Національна страхова організація (національна каса страхування найманих робітників), що знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає 78% населення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує з іншими. Місцеві відділення мають певну автономію, але, у цілому, підлягають адміністративному контролю з центру.


Рис. 1. Функції та методи медичного страхування

Фермери Франції зберегли свої страхові компанії, але і вони, у цілому, підпорядковані загальним правилам, встановленим урядом. Ці фермерські та інші професійні страхові каси обіймають 12% населення. Окрім цього, Франція має розвинуту мережу приватних страхових компаній. У випадку отримання страхового поліса у приватній страховій компанії, вона, як і будь-яка страхова каса, оплачує госпітальні затрати та рахунки пацієнта за прийом лікарів. Перелік додаткових послуг варіюється та є предметом конкуренції між приватними страховими компаніями.
У Нідерландах медичне страхування зародилось у 1901 році і на той час являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній. Деякі були великими, але більшість – маленькими організаціями, які представляли інтереси населення невеликого міста, підприємства. У 1940 році почалося впровадження керованого медичного страхування, яке вимагало стандартизації у створенні системи медичного страхування, у зв'язку з чим більшість невеликих компаній об'єднались у страхові фонди. Діяльність територіальних страхових організацій зараз регулюється Центральною Радою страхових фондів, що складається із представників роботодавців, профспілок, медичних асоціацій, органів управління. Цей орган не є урядовим, але йому делеговано ряд важливих повноважень, зокрема, слідкувати за тим, щоб страхові компанії не відмовляли населенню в наданні страхових медичних послуг, контролювали витрати ресурсів, надавали інформацію, необхідну для визначення нормативу централізованого фінансування страхових організацій, розрахунку страхових внесків і тарифів. Більша частина населення була включена в систему керованого страхування з наданням права самостійно вибирати страхову компанію.
До 1990 року 60% населення Нідерландів знаходилось в системі регульованого страхування. Більше 30% населення було застраховано в приватних страхових компаніях. Приватний сектор страхування намагається привабити клієнтів меншим розміром страхового внеску. Близько 40% приватного страхування складають групові угоди страхування між підприємцями та страховими компаніями. Підприємці сплачують половину і більше від суми страхового внеску, останнє доплачують працівники. Також існує персональне або сімейне страхування.
Реформи, проведені на початку 90-х років, відомі під назвою "план Деккера", замінили напрацьовані фрагментарні страхові програми на універсальну систему обов'язкового медичного страхування. Запроваджена єдина для всіх категорій населення ставка страхового внеску, розрахована як відсоток від фонду прибутку і не відображає індивідуальні ризики. Зібрані на цій основі кошти акумулюються у страховому фонді і потім повертаються страховику, якого вибрав клієнт, або страхувальник, що репрезентує його інтереси. Платіж страховику виконується на основі зважених нормативів на одного застрахованого. Страхова компанія повинна знати, що незалежно від складу застрахованих вона отримає відрахування, що відображають реальний можливий обсяг затрат. У Нідерландах також витрати враховані у нормативі. При цій системі відповідальність уряду за стан охорони здоров'я зберігається, але багато функцій управління та планування переходять до страхових компаній.
Один із найвищих у світі життєвих рівнів має Швеція. Тут страхові закони про медичне страхування були видані в 1898 році. Всезагальне обов'язкове медичне страхування було запроваджено в 1955 році. Воно обіймало всіх громадян у віці від 16 років. Національна система соціального страхування – загальна й обов'язкова для всього населення країни. А медичне та стоматологічне страхування є його невід'ємними частинами. Управління всією системою виконується 26 регіональними бюро соціального страхування, нагляд за діяльністю яких виконує Національна Рада соціального страхування. Затрати на соціальне благо компенсуються за рахунок 25% бюджету центрального уряду, 26% затрат несуть муніципальні та окружні ради та 48% – роботодавці. На охорону здоров'я та медичну допомогу 18% коштів виділяє уряд, 51% – місцеві органи влади, 31% — роботодавці. Однією з особливостей шведської системи страхування є передача застрахованими до страховиків своїх юридичних прав з питань медичного страхування.
У Великій Британії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер із великим рівнем централізації управління. Закон про страхування, прийнятий у 1912 році, запровадив принцип обов'язковості та охопив обов'язковим медичним страхуванням третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, які працювали, та службовців за договором найму.
Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є надходження з податків, які складають 90% бюджету охорони здоров'я. Тільки 7,5% бюджету формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони здоров'я практично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров'я зі статті затрат на соціальні потреби.
У цілому, пацієнти платять 10% вартості лікування. Усі працюючі підлягають обов'язковому страхуванню здоров’я за винятком непрацюючих жінок у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування за добровільними програмами. За рахунок цих коштів часто надаються фінансові допомоги за тимчасовою непрацездатністю у зв'язку з хворобою.
Уряд Великої Британії пропонує стимулювати спроби Національної системи охорони здоров'я підвищити ефективність медичної допомоги за рахунок збільшення конкуренції між її різновидами. Запроваджено розмежування відповідальності за придбання медичної допомоги та за її надання. Система медичного страхування також приєднана до придбання медичної допомоги.
Приватне медичне страхування у Великій Британії охоплює переважно ті сфери медичних послуг, що не забезпечуються Національною службою охорони здоров'я. Приватним добровільним медичним страхуванням охоплено понад 13% населення.
Добровільним медичним страхуванням в Англії займаються різні страхові компанії. Але провідну роль серед них відіграє страхова асоціація "БУПА", що виникла в 1947 році в результаті об'єднання невеликих страхових організацій. Прибуток, що отримується від страхових операцій "БУПА" практично йде на розширення та модернізацію мережі комерційних медичних закладів. Він використовується як у рамках страхових програм, так і поза ними. Прибуток від комерційної діяльності медичних закладів у свою чергу підтримує медичне страхування, забезпечуючи фінансову стабільність "БУПА".
Головний принцип діяльності приватних страхових компаній — це доповнення державної системи охорони здоров'я. Це означає, що об'єктом страхування є тільки ті ризики, які не бере на себе Національна служба охорони здоров'я. Враховуючи високий рівень розвитку Національної служби охорони здоров'я, сфера діяльності приватного медичного страхування достатньо обмежена, вона охоплює лише платну частину медичної допомоги, як у комерційних медичних закладах, так і в лікарнях Національної служби охорони здоров'я. Страхові програми добровільного медичного страхування розгалужуються тільки на ту частину діяльності державних медичних закладів, яка виходить за рамки суспільних зобов'язань.
У державі Ізраїль немає державної системи медичного обслуговування, але 94% його населення охоплено всебічним страхуванням здоров'я. В основному медичне страхування здійснюється в рамках медичного страхового фонду величезного профспілкового об'єднання Гістадрут (83% випадків), а також інших фондів медичного страхування (17%). Медичні заклади знаходяться під контролем різних установ, головними з яких є профспілки та уряд. У відомстві робочої профспілки Ізраїлю Купат Халім знаходяться найбільші й найкращі в країні лікарні, тому приватним організаціям належить невелика кількість лікарень. Найбільша профспілка Ізраїлю є головним поставником медичних послуг через посередництво Всезагального робочого фонду допомоги хворим.
У США існує система медичного страхування, що базується на сполученні центрального страхового фонду із мережею місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюються в центральному фонді, що не виконує адміністративних функцій, а потім розділяються між страховими організаціями на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. Ця система діє в США в частині програм "Медікер" та "Медікейт". Ці системи обіймають більше 20% населення, групове страхування за місцем роботи складає 58% та добровільне медичне страхування не за місцем роботи – 2%. Близько 15% населення не мають доступу до медичного страхування: це малозабезпечені, безробітні, безпритульні та члени сімей працівників підприємств, що не забезпечуються системою медичного страхування. Наявність роботи не гарантує отримання медичної страховки. Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілок, робітники, які працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично призводить до втрати медичної страховки.
Таким чином, у США медичне страхування тісно пов'язане із трудовою діяльністю. Економіка медичного обслуговування в США – парадоксальна сукупність недоліків та переваг. США витрачають на охорону здоров'я 11,5% валового прибутку – більше, ніж будь-яка інша країна у світі і, водночас, понад 15% американців не мають ніякого фінансового захисту від великих витрат на медичну допомогу через відсутність страхових медичних полісів.
Серед приватних страхових компаній у США найбільш розповсюджені та відомі дві некомерційні страхові компанії: "Блу крос" та "Блу шилд". Вони проводять добровільне медичне страхування, що забезпечує оплату госпіталізації або лікарської амбулаторної допомоги та медичних послуг для клієнтів, які проживають в даному районі. Сьогодні діють чисельні асоціації цих товариств, що платять за всі види медичної допомоги.
З 1981 року в США розроблена система класифікації випадків госпіталізації, або діагностичних груп. Розрахунок за медичне обслуговування за програмами "Медікер" та "Медікейт" виконувався при цьому в залежності від кількості медичних послуг. Така система розрахунків призводила до безпідставної затримки хворих на стаціонарі, зростання числа операцій без показників, клінічних, лабораторних та інших досліджень. При цьому, основної мети — доступності медичної допомоги для всіх громадян – так і не було досягнуто.
У таких умовах функціонують практично всі медико-соціальні програми США. Нові моделі Національної системи охорони здоров'я передбачають збільшення розмірів страхових внесків, що супроводжують ріст цін. Тому, обов'язкове медичне страхування не розповсюджене серед малозабезпеченого прошарку населення у США.
У Канаді з 1971 року запроваджена Національна система універсального медичного страхування, що включає оплату всіх видів стаціонарної та амбулаторної допомоги, окрім стоматологічної, протезування та придбання медикаментів. Більше ніж 90% витрат на стаціонарну та амбулаторну допомогу компенсується із громадських фондів. За рахунок прогресивного податку покривається 25% усіх затрат на охорону здоров'я.
Добровільне медичне страхування не дуже поширене і забезпечує виплати тільки в тих галузях, які не покриваються універсальним страхуванням.
В Австралії основу системи медичного страхування складає програма "Медікер", згідно якої всьому населенню сплачується 85% вартості різних медичних послуг, окрім стоматологічної, оптикометричної та швидкої допомоги. Фінансування виконується за рахунок страхових внесків у розмірі 1% заробітної плати. Малозабезпеченим медичну допомогу надають безкоштовно в державних медичних закладах. Добровільне медичне страхування малорозвинуте та надає додаткові послуги.
Система медичного страхування в Японії складна та багатобічна. У 1984 році відбулось злиття декількох програм, і сьогодні функціонують тільки дві: державна та суспільна. Страхуванню підлягають усі працівники на підприємствах із кількістю працюючих 5 та більше осіб, а також члени їх сімей. Сума страхового внеску нараховується зі стандартного заробітку, що визначається щомісячно. Страхові компанії також проводять добровільне медичне страхування для підвищення комфортності обслуговування, використання дорогих медикаментів та медичних технологій.
Підбиваючи підсумок короткого огляду різних програм і систем медичного страхування в різних країнах, потрібно констатувати, що у всіх державах використовуються ті чи інші форми й види медичного страхування як добровільного так і обов’язкового. Лише такі економічно розвинуті країни як Велика Британія, Швеція Канада, Австралія можуть дозволити собі мати державну систему фінансування охорони здоров’я, але навіть у них є системи медичного страхування.
Отже, виходячи з вищенаведеного огляду, можна зробити лише один висновок: альтернативи медичному страхуванню немає. Медичне страхування — це єдиний шлях виходу охорони здоров’я України з глибокої економічної й соціальної кризи.
© 2003-2009  Українське агентство фінансового розвитку Дизайн та розробка порталу
студія web-дизайну "Золота рибка"