інформаційно-аналітичний портал Українського агентства фінансового розвитку
на головну
Добровільне медичне страхування та шахрайство

О.Кобзев

Добровільне медичне страхування (ДМС) – це вид особистого страхування, який гарантує застрахованій особі при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги та компенсацію витрат на придбання медикаментів за рахунок страхової компанії. До медичного страхування відносять види страхування, де об’єктом страхування є майнові інтереси, пов’язані з життям, здоров’ям, працездатністю страхувальника або застрахованої.

Існує безліч програм медичного страхування, які передбачають погашення фінансових витрат на лікування. При цьому, крім покриття всіх медичних витрат, гарантується висока якість обслуговування у приватних і муніципальних клініках та лікарнях.

Як правило, програми ДМС не є стандартними (якщо це не корпоративне страхування співробітників) – вони розробляються індивідуально і можуть формуватися в залежності від потреб та запитів.

Добровільне медичне страхування включає:
- стаціонарну допомогу – консультації, дослідження, хірургічне та терапевтичне лікування, оплата перебування в лікарні, забезпечення медикаментами;
- поліклінічну допомогу – консультації, виклик лікаря додому, оформлення лікарняних листів, діагностика;
- забезпечення, оплату і доставку медикаментів і препаратів;
- невідкладну медичну допомогу – виїзд «швидкої допомоги», огляд, надання невідкладної допомоги, медикаментозне забезпечення, транспортування;
- стоматологічну допомогу – огляд і консультації;
- терапевтичне та хірургічне лікування, рентген, анестезія.

Комплексна програма медичного страхування включає в себе захист від непередбачених витрат на оплату медичної допомоги і медикаментів у разі захворювання, а також відшкодування збитків у разі отримання травми, настання інвалідності або смерті.

Страхова сума у ДМС встановлюється за вибором страхувальника в рамках, які передбачають конкретні програми медичного страхування.

Тарифи на медичне страхування залежать від переліку ризиків, рівня програм, кількості застрахованих, регіону обслуговування, стану здоров’я страхувальника і визначаються, як правило, після проходження медогляду.

Вартість поліса ДМС є різною для Києва, міст-мільйонників і регіонів України. Ціни на поліси медичного страхування як правило формуються в залежності від вартості послуг і цін на медикаменти.

Об’єктом добровільного медичного страхування є страховий ризик, пов’язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку.

Договір медичного страхування є угодою між страхувальником і страховою компанією, за яким медична організація зобов’язується організовувати і фінансувати надання медичної допомоги певного обсягу і якості або інших послуг за програмами ДМС.

Договір ДМС визнається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску, якщо умовами договору не передбачено інше.

Однією із особливостей медичного страхування є те, що воно приваблює шахраїв різних ґатунків.

Шахрайством у сфері медичного страхування займаються як застраховані особи, так і медичні заклади. Найбільш поширеними способами шахрайства в добровільному медичному страхуванні з боку застрахованих осіб є фальсифікація медичних документів для отримання виплат за неіснуючим насправді страховим випадком. Для цього застосовуються крадіжки бланків, витягів з історії хвороби тощо.

Шахрайство з боку медичних установ, на відміну від зловживань самих застрахованих у добровільному медичному страхуванні (ДМС), більш масштабне. Руки аферистів розв’язує доступ до грошових коштів, так як близько 95-98% страхових виплат, за даними страховиків, спрямовується безпосередньо на рахунки лікувальних і оздоровчих установ.

Клініки, які обслуговують власників медичної страховки, в результаті шахрайських дій можуть отримувати 10-20% від всієї суми страхових виплат по ДМС.

В той же час звичайні страхувальники в результаті шахрайських операцій отримують на руки менше 1% від страхових виплат у медичному страхуванні. Шахрайські дії лікарів та працівників лікарень, діагностичних центрів і клінік можуть проявлятися у виставленні рахунків за процедури, які фактично не проводилися, у списанні медикаментів, оформленні документів про відвідування пацієнтом клініки, якого насправді не було.

Застрахованим особам призначають найдорожче лікування, непотрібні медпрепарати, дорогі обстеження, без яких можна обійтися. Трапляються випадки, коли здоровим людям ставлять помилкові діагнози, вирізають неіснуючі новоутворення, депальпують майже здорові зуби.

За поліс ДМС з якісним медичним супроводом і страховим покриттям в 50 тис. грн. людині у віці від 17 до 35 років доведеться викласти майже 6 тис. грн.

У багатьох схемах шахрайства самі лікарі без об’єктивних підстав збільшують рахунки за проведені обстеження і лікування.

У свою чергу зловживання застрахованих осіб у медичному страхуванні найчастіше пов’язані з імітацією захворювань, лікуванням осіб, не застрахованих за даним договором, отриманням послуг, не передбачених цим полісом.

Програма страхування, наприклад, покриває невідкладну стоматологічну допомогу, а людина, вказуючи на гострий зубний біль, звертається до страхової компанії, щоб замінити або відновити стару пломбу. Зацікавлений у потоці клієнтів і отриманні доходу лікар-стоматолог, підтверджує критичний стан пацієнта і, відповідно, необхідність його лікування, тим самим йдучи на «змову» з клієнтом.

На шахрайські дії громадян найчастіше штовхає патологічне бажання вилікувати за рахунок медичного полісу всі хвороби. Яскраво виражена і схильність до накопичення медикаментів.

Часто-густо страхувальники не можуть відмовитися від «безкоштовної» доставки нових ліків, навіть якщо у них вже є подібні препарати від минулих призначень лікаря.

Нерідко особи, які мають медичну страховку, намагаються вилікувати за рахунок свого поліса всю родину. З цією метою застрахований ділиться своєю страховкою з родичами або друзями, чому, на жаль, не протидіють медичні установи.

Останнім часом, за оцінками експертів, кількість шахрайських дій у медичному страхуванні збільшилася. З початком кризи у багатьох громадян просто не вистачає коштів на отримання медичної допомоги, до того ж, досвідченішими стали медики і застраховані особи, які знають, що потрібно говорити при зверненні в страхову компанію, щоб отримати послугу, не передбачену програмою страхування.

Щоправда, оскільки зловживання з медичною страховкою найбільш важко довести, страховики вкрай рідко йдуть на публічний конфлікт з клієнтом або медичною установою.

Процент шахрайських операцій у сфері ДМС страхові компанії намагаються знизити за допомогою роз’яснювальної роботи з асистуючими компаніями та клініками. З цією метою на страхові компанії працюють лікарі-куратори, які оцінюють доцільність певної схеми лікування, призначених ліків та їх відповідність діагнозу.

Незначні зловживання з медичним полісом припиняються застереженнями і додатковими умовами в договорах страхування. Відносно застрахованого, який передав поліс третій особі, договір страхування припиняє свою дію. Виплати по таких випадках не здійснюються.

© 2003-2010  Українське агентство фінансового розвитку Дизайн та розробка порталу
студія web-дизайну "Золота рибка"